様式第23号(第19条関係)
予定建築物等以外の建築等の許可申請書(正)
年　　月　　日　　

　あて先　小美玉市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　都市計画法第42条第1項ただし書の規定による許可を受けたいので、下記のとおり申請します。	
敷地	地名・地番	　	
	面積	m2　	主要用途	　	
	利用形態	新築(設)　増築　改築　用途変更	
建築物等	既存建築物の構造・階数・用途	　	開発許可を受けた際の用途	　	
	　	申請部分	申請以外の部分	合計	予定建築物等の用途	　	
	建築面積m2	　	　	　			
	延べ面積m2	　	　	　			
申請の理由	　	
開発許可番号	　　　年　　　月　　　日　第　　　　号	
開発許可を受けた際の制限の内容	　	
その他必要な事項	　	
　	受付印	　	

予定建築物等以外の建築等の許可申請書(副)
年　　月　　日　　

　あて先　小美玉市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　都市計画法第42条第1項ただし書の規定による許可を受けたいので、下記のとおり申請します。	
敷地	地名・地番	　	
	面積	m2　	主要用途	　	
	利用形態	新築(設)　増築　改築　用途変更	
建築物等	既存建築物の構造・階数・用途	　	開発許可を受けた際の用途	　	
	　	申請部分	申請以外の部分	合計	予定建築物等の用途	　	
	建築面積m2	　	　	　			
	延べ面積m2	　	　	　			
申請の理由	　	
開発許可番号	　　　年　　　月　　　日　第　　　　号	
開発許可を受けた際の制限の内容	　	
その他必要な事項	　	
第　　　　号

　　　　　　年　　月　　日

小美玉市長　　　　　　　　　　印　	
　	受付印