様式第30号(第24条関係)
開発行為(建築等)に関する証明申請書(正)
年　　月　　日　　

　あて先　小美玉市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　確認済証の交付を受けたいので、都市計画法施行規則第60条の規定により、次の計画が都市計画法の規定に適合していることの証明を申請します。	
開発許可を受けた者の住所及び氏名	　	
敷地	地名及び地番	　	
	面積	m2　	主要用途	　	
	区域	市街化区域　調整区域	利用形態	新・増・改・用途変更(　　　　から　　　　へ)	
	用途地域	　			
建築物等	　	申請部分	申請以外の部分	合計	用途	　	
	建築面積m2	　	　	　			
	延べ面積m2	　	　	　			
開発許可等	番号及び名称	　　　年　　　月　　　日　第　　　　号
(　　　　)
　　　年　　　月　　　日　第　　　　号
(　　　　)
　　　年　　　月　　　日　第　　　　号
(　　　　)	
	許可等に係る制限の内容	　	
都市計画法の該当条項	　	
その他必要な事項	　	
　	受付印	　	

開発行為(建築等)に関する証明申請書(副)
年　　月　　日　　
　あて先　小美玉市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　確認済証の交付を受けたいので、都市計画法施行規則第60条の規定により、次の計画が都市計画法の規定に適合していることの証明を申請します。	
開発許可を受けた者の住所及び氏名	　	
敷地	地名及び地番	　	
	面積	m2　	主要用途	　	
	区域	市街化区域　調整区域	利用形態	新・増・改・用途変更(　　　　から　　　　へ)	
	用途地域	　			
建築物等	　	申請部分	申請以外の部分	合計	用途	　	
	建築面積m2	　	　	　			
	延べ面積m2	　	　	　			
開発許可等	番号及び名称	　　　年　　　月　　　日　第　　　　号
(　　　　)
　　　年　　　月　　　日　第　　　　号
(　　　　)
　　　年　　　月　　　日　第　　　　号
(　　　　)	
	許可等に係る制限の内容	　	
都市計画法の該当条項	　	
その他必要な事項	　	
第　　　　号
　　　　　　年　　月　　日
小美玉市長　　　　　　　　　　印　	
　	受付印