様式第9号（第11条関係）

令和　　年　　月　　日

　小美玉市長　　様

住　所
氏　名

小美玉市農業基盤整備促進事業費補助金交付請求書

　令和　　年　　月　　日付け　　第　　号により補助金等の確定通知があった小美玉市農業基盤整備促進事業費補助金を、小美玉市農業基盤整備促進事業費補助金交付要綱第11条の規定により下記のとおり請求します。

記

１　事業の種類

２　請求金額　　金　　　　　　　　　　　　円

３　振込先
（１）金融機関名
（２）支店名
（３）預金の種類
（４）口座番号
（５）口座名義
（６）フリガナ