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介護予防・日常生活支援総合事業に係る届出について【事業者向け】

介護予防・日常生活支援総合事業に係る届出について

1.指定(更新)申請の届出について

下記書類のうち,訪問型については【付表1】を,通所型については【付表2】のファイルを確認いただき,必要な書類がそろっていることを確認のうえ,【様式第1号】とあわせて提出してください。

書類
docx【様式第1号(第4条・第5条関係)】指定(更新)申請書(docx 18 KB)
xlsx【付表1】訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項(添付書類・チェックリスト)(xlsx 41 KB)
xlsx【付表2】通所型サービス事業所の指定に係る記載事項(添付書類・チェックリスト)(xlsx 58 KB)
xlsx【参考様式1】(訪問型)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(xlsx 92 KB)
xlsx【参考様式1】(通所型)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(xlsx 262 KB)
xlsx【参考様式2】平面図(xlsx 11 KB)
xlsx【参考様式3】設備等一覧表(xlsx 12 KB)
xlsx【参考様式4】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(xlsx 10 KB)
xlsx【参考様式5】誓約書(xlsx 13 KB)

2.変更の届出について

届出している内容に,変更が生じた場合には(参考)を参照いただき,必要な書類がそろっていることを確認のうえ,【様式第2号】に加えて,訪問型については【付表1】を,通所型については【付表2】とあわせて提出してください。

xlsx(参考)変更届への標準添付書類一覧(xlsx 19 KB)

 

加算について変更が生じた場合には,下記書類のうち,各加算の書類を確認いただき,必要な書類がそろっていることを確認のうえ,【様式第2号】または【別紙36】に加えて【別紙1-4】とあわせて提出してください。

書類
rtf【様式第2号(第6条関係)】変更届出書(rtf 120 KB)
xlsx【別紙1-4】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(xlsx 28 KB)
xlsx【別紙36】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(xlsx 24 KB)
xlsx【別紙37】介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について(xlsx 20 KB)
xlsx【別紙38】サービス提供体制強化加算に関する届出書(xlsx 22 KB)
xls【チェック表8】若年性認知症利用者受入加算(xls 28 KB)
xls【チェック表9】栄養アセスメント・栄養改善体制(xls 35 KB)
xls【チェック表10】口腔機能向上加算(xls 34 KB)
xls【チェック表11】運動機能向上体制(xls 32 KB)
xls【チェック表42】選択的サービス複数実施加算(xls 24 KB)
xls【チェック表52】生活機能向上連携加算(xls 37 KB)
xls【チェック表63】科学的介護推進体制加算(xls 29 KB)

3.廃止・休止・再開の届出について 

書類

rtf【様式第3号(第6条関係)】廃止・休止・再開届出書(rtf 68 KB)

 4.その他

添付書類などにお使いください。

書類

xls【チェック表関連様式1-1】当該事業所における職員別資格等一覧表(xls 31 KB)
xls【チェック表関連様式1-2】当該事業所における職員別勤続年数一覧表(xls 32 KB)
xls【チェック表関連様式1-3】当該事業所における職員別勤続年数一覧表(xls 19 KB)

doc経歴書(doc 40 KB)


掲載日 令和5年11月9日
このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先:
福祉部・福祉事務所 介護福祉課 高齢福祉係
住所:
〒311-3495 茨城県小美玉市上玉里1122
電話:
0299-48-1111 内線 3111~3113
FAX:
0299-58-6710

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