事業所指定申請書等ダウンロード

国で検討されている「介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会」の中間とりまとめを踏まえ,令和2年9月1日から,各種申請等（新規指定申請・指定更新申請・変更届）の手続や必要書類を変更しました。

指定申請・変更届出等について

1．指定更新申請について

指定を受けた事業所は,6年毎に指定の更新を受けなければ指定の効力を失うことになりますので,各事業所において申請期間内に更新申請書を提出してください。

（提出期限）
指定の有効期間満了日の1ヶ月前まで

2．変更届,休止・廃止等について

事業所の名称,運営規定の内容など,厚生労働省令で定める事項に変更があった時,又は,事業所を廃止・休止・再開したときは,速やかに所定の書類を提出してください。

（提出期限）
事業所の変更・再開の場合…変更・再開の10日以内
事業所の廃止・休止の場合…廃止・休止の1か月前まで

3．届出方法

〇郵送
提出部数…2部（1部の場合は受理書等）
※1部は控えとして受付印を押印の上返却しますので,郵送の場合は返信用封筒を同封してください。
（提出先）
〒311-3495 茨城県小美玉市上玉里1122番地
小美玉市役所介護福祉課介護保険係 宛
 
〇電子メール
押印した文書及び資格証等をPDF化し,付表等その他の必要書類を添付して送信してください。なお,事業所の控えについては,申請書に受付印を押印の上,該当ページのみ電子メールにて返送いたしますので保管ください。
（提出先）
  kaigo＠city.omitama.lg.jp （小美玉市介護福祉課）

（1）指定地域密着型（介護予防）サービス・居宅介護支援等

指定更新の申請に係るチェックリスト (xls 30 KB) ＊指定更新時に添付してください

指定申請書(xlsx 29 KB)
再開届出書(EXCEL 21 KB)
変更届出書(EXCEL 23 KB)
廃止・休止届出書(xlsx 24 KB)
指定辞退届出書(EXCEL 22 KB)
指定更新申請書(xlsx 26 KB)

（2）介護予防・日常生活支援総合事業サービス（関係書類はここを開いてください。R3.4更新）

指定申請に係る添付書類一覧表

地域密着型サービス・居宅介護支援等 添付書類一覧(xlsx 18 KB)

各サービス毎申請書付表・添付書類

【付表1】夜間対応型訪問介護事業所(xlsx 25 KB)
【付表2-1】認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型）(xlsx 27 KB)
【付表2-2】認知症対応型通所介護事業所（共用型）(xlsx 28 KB)
【付表3】小規模多機能型居宅介護事業所(xlsx 35 KB)
【付表4】認知症対応型共同生活介護事業所(xlsx 27 KB)
【付表5】地域密着型特定施設入居者生活介護事業所(xlsx 27 KB)
【付表6】地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所(xlsx 31 KB)
【付表7】定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所(xlsx 25 KB)
【付表8】複合型サービス事業所(xlsx 36 KB)
【付表9】地域密着型通所介護事業所(xlsx 22 KB)
【付表10】居宅介護支援事業所(xlsx 24 KB)
【付表11】介護予防支援事業所(xlsx 24 KB)

参考様式

【参考様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(EXCEL 16 KB)
【参考様式1-2】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所介護）(xlsx 34 KB)
【参考様式1-3】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）(xlsx 39 KB)
【参考様式1-4】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護老人福祉施設）(xlsx 42 KB)
【参考様式2】管理者経歴書(EXCEL 16 KB)
【参考様式3】平面図(EXCEL 12 KB)
【参考様式4】設備等一覧表(EXCEL 12 KB)
【参考様式5】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(EXCEL 11 KB)
【参考様式6】誓約書(EXCEL 597 KB)(xlsx 608 KB)
【参考様式7】介護支援専門員一覧表(EXCEL 11 KB)

【参考様式8】関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容(xlsx 11 KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

加算を新たに算定,または変更する場合は,加算の算定要件を満たすとともに,定められた期日までに,介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（加算届）を提出してください。

〇届出日と算定開始日
各月の15日以前に届出･･･翌月から算定（例：6月3日届出→7月から）
各月の16日以降に届出･･･翌々月から算定（例：6月20日届出→8月から）

（届出に必要な書類等について）
加算の届出を行う場合は、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表を必ず提出してください。なお届出に必要な添付書類については、介護給付費算定に係る体制等に関する届出に伴う添付書類一覧を予め確認してください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出に伴う添付書類一覧(xlsx 24 KB)

地域密着型サービス

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(xlsx 24 KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(xlsx 106 KB)

【添付書類】
地域密着型通所介護(xlsx 88 KB)
認知症対応型通所介護(xlsx 72 KB)
小規模多機能型居宅介護(xlsx 56 KB)
認知症対応型共同生活介護(xlsx 95 KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(xlsx 139 KB)

居宅介護支援

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(xlsx 24 KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧(xlsx 47 KB)

【添付書類】
居宅介護支援(xlsx 38 KB)

参考資料

変更届出書の添付書類一覧(xlsx 15 KB)