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各種申請書・届出書ダウンロード

 

各種申請書・届出書ダウンロード

※個人番号(マイナンバー)の取り扱いについて

平成28年1月より、介護保険に関する申請の際に、原則として個人番号(マイナンバー)の記載と、窓口での番号確認、本人確認、代理人の確認などが必要になっています。詳しくはpdfこちら(pdf 188 KB)をご覧ください。

要介護・要支援認定関係

pdf要介護・要支援認定申請書(pdf 258 KB)

pdf要介護・要支援認定申請書記入例(pdf 327 KB)
pdf要介護・要支援認定区分変更申請書(pdf 249 KB)

pdf要介護・要支援認定区分変更申請書記入例(pdf 328 KB)

(令和4年4月1日現在様式)
 
※令和4年4月1日から申請書様式が変わりました。申請される方はこちらの様式を使用してください。


xls要介護認定等にかかる情報提供申請書(EXCEL 33 KB)

介護保険資格関係

xlsx介護保険被保険者証等再交付申請書(xlsx 14 KB)

介護保険給付関係

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書等

doc居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【居宅介護支援用】(doc 46 KB)
pdf居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【居宅介護支援用】(pdf 112 KB)
doc居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書【小規模多機能用】(doc 48 KB)
pdf居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書【小規模多機能用】(pdf 106 KB)
doc介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書【介護予防支援用】(doc 49 KB)
pdf介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書【介護予防支援用】(pdf 95 KB)
docx居宅サービス計画作成依頼等取下届(docx 17 KB)
pdf居宅サービス計画作成依頼等取下届(pdf 58 KB)

負担限度額認定

xlsx介護保険負担限度認定申請書・記載例(xlsx 42 KB)
pdf介護保険負担限度認定申請書(pdf 207 KB)
docx同意書(docx 15 KB)

(参考)負担限度認定申請チェック項目(docx 20 KB)

住宅改修

docx介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前申請書(docx 18 KB)
xls住宅改修が必要な理由書(P1)(EXCEL 35 KB)
xls住宅改修が必要な理由書(P2)(EXCEL 35 KB)
doc住宅の所有者の承諾書(doc 24 KB)
doc介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(doc 79 KB)
doc介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費請求書(償還払)(doc 34 KB)
doc介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費請求書(受領委任払)(doc 33 KB)
rtf介護保険給付に係る受領委任払いの同意書(rtf 55 KB)
xlsx住宅改修の見積様式(EXCEL 13 KB)

福祉用具購入

doc介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(doc 73 KB)
doc介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給請求書(償還払)(doc 33 KB)
doc介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給請求書(受領委任払)(doc 33 KB)
rtf介護保険給付に係る受領委任払いの同意書(rtf 54 KB)

事業者各種様式

介護保険係

xls介護保険軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付確認申請書(xls 94 KB)
doc介護保険住所地特例対象施設入所・退所連絡票(WORD 33 KB)
rtf介護保険住所地特例適用・変更・終了届(WORD 101 KB)
docx介護保険施設入所・退所連絡票(WORD 16 KB)
doc介護給付費過誤申立書(WORD 47 KB)

doc短期入所サービスの規定日数を超えての利用願い(doc 44 KB)

doc介護報酬返還の完了報告書(doc 33 KB)

地域包括支援センター

docx興味・関心チェックシート(docx 18 KB)
xlsx生活行為への意欲を把握するためのアセスメントシート(xlsx 21 KB)
doc予防支援業務請求書【~R3.3月】(doc 79 KB)
doc予防支援業務請求書【R3.4月~】(doc 91 KB)

その他

doc介護給付算定相談票(WORD 35 KB)
xls主治医意見書料請求書(xls 42 KB)
docx委任状(docx 16 KB)
pdfおむつ代の医療費控除の証明申請書(pdf 92 KB)
pdf障害者控除申請書(pdf 71 KB)

pdf納付額確認書交付申請書(pdf 63 KB)


掲載日 令和4年4月30日 更新日 令和4年11月7日
このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先:
福祉部・福祉事務所 介護福祉課
住所:
〒311-3495 茨城県小美玉市上玉里1122
電話:
0299-48-1111 内線 3110~3120 3123~3125
FAX:
0299-58-6710

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