指定医療機関以外で予防接種を受けたいとき(地域外予防接種)

【申請書】…接種前に提出
〇定期の場合
地域外定期申請書(doc 43 KB)／地域外定期申請書(pdf 98 KB)
〇任意の場合
地域外任意申請書(docx 15 KB)／地域外任意申請書(pdf 61 KB)

【償還払い申請書】…接種後に提出
〇定期の場合
地域外定期償還払い申請書(doc 35 KB)／地域外定期償還払い申請書(pdf 90 KB)
〇任意の場合
地域外任意償還払い申請書(docx 16 KB)／地域外任意償還払い申請書(pdf 95 KB)

要注意者紹介制度にかかわる申請(定期の予防接種のみ)

  この制度を利用するときはかかりつけの医師とよく相談し「予防接種要注意者紹介状」を書いてもらってください。
(予防接種をする医療機関が、かかりつけの場合は不要です)

対象者

予防接種において、注意を要すると医師に判断された方
※この制度が適用されるのは定期の予防接種のみです。

手続きの流れ

1.保健センターへ申請書の提出をする。
 【 申請時に必要なもの】

要注意者予防接種依頼交付申請書(doc 41 KB)

要注意者予防接種依頼交付申請書(pdf 96 KB)

長期療養者に対する定期予防接種の機会の確保

  長期にわたり療養を必要とする疾病（厚生労働省令で定められた疾病）にかかったために、定期の予防接種対象年齢内に受けられなかった方について、一定の期間内であれば定期の予防接種として受けることができます。なお、すでに自費にて接種された定期の予防接種及び任意の予防接種については対象となりません。

対象者

  長期にわたり療養を必要とする疾病にかかった等、下記の特別な事情があったことにより、やむを得ず定期の予防接種が受けられなかった方

1. 予防接種法施行規則で定める疾病にかかったことがある方
   詳細は疾病の例(PDF 152 KB)をご覧ください。
2. 臓器の移植を受けた後、免疫の機能を抑制する治療を受けた方
3. 医学的見地に基づき、1又は2に準ずると認められる方

対象期間

  BCG        4歳未満
  四種混合  15歳未満
  ヒブ        10歳未満
  小児用肺炎球菌  6歳未満
  その他     特別な事情がなくなったと認められる日から起算して2年以内

手続きの流れ

長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期予防接種に関する特例措置対象者該当理由書(pdf 128 KB)

長期療養者の定期予防接種実施申請書(pdf 103 KB)

転入・転出、予診票の再発行について

• 転出後は小美玉市発行の予診票は使用できません。転出先の市町村にお問い合わせください。住民票の異動日と接種日が同日の場合でも、小美玉市の予診票は使用できませんので、ご注意ください。
• 転入された方や予診票の再発行を希望する方は、予診票を発行(再発行)します。母子健康手帳を持参の上、市内保健センターの窓口で手続きしてください。
   

小美玉市内保健センターのご案内 (予防接種の問い合わせ先)      

• 四季健康館(健康増進課)
  小美玉市部室1106
  0299-48-0221
• 小川保健相談センター
  小美玉市小川2-1
  0299-58-1411
• 玉里保健福祉センター
  小美玉市上玉里1122
  0299-48-1111(内線3310,3311)
  ※玉里保健福祉センターの電話番号は市役所代表番号になります。電話交換手が出ますので,内線3310か3311とご指定ください。