指定医療機関以外で予防接種するとき(地域外予防接種)

【申請書】…接種前に提出
〇定期の場合
地域外定期申請書(doc 45 KB)／地域外定期申請書（pdf 100 KB)
〇任意の場合
地域外任意申請書(docx 15 KB)／地域外任意申請書(pdf 59 KB)

【償還払い申請書】…接種後に提出
〇定期の場合
地域外定期償還払い申請書(doc 35 KB)／地域外定期償還払い申請書(pdf 90 KB)
〇任意の場合
地域外任意償還払い申請書(docx 16 KB)／地域外任意償還払い申請書(pdf 95 KB)

要注意者予防接種の申請(定期予防接種のみ)

  この制度を利用するときはかかりつけの医師とよく相談し「予防接種要注意者紹介状」を書いてもらってください。
(予防接種をする医療機関が、かかりつけの場合は不要です)

対象者

予防接種において、注意を要すると医師に判断された方
※この制度が適用されるのは定期予防接種のみです。

手続きの流れ

1.保健センターへ申請書の提出をする。
 【 申請時に必要なもの】

・要注意者予防接種依頼交付申請書(doc 41 KB)／要注意者予防接種依頼交付申請書(pdf 97 KB)
・予防接種要注意者紹介状
※予防接種をする医療機関が、かかりつけの場合は不要です。
・母子健康手帳

・申請者の身分証明書等(マイナンバーカード・運転免許証など）

2.小美玉市から医療機関へ依頼書を交付をします。

長期療養者への定期予防接種の機会の確保

  長期にわたり療養を必要とする疾病（厚生労働省令で定められた疾病）にかかったために、定期の予防接種対象年齢内に受けられなかった方について、一定の期間内であれば定期の予防接種として受けることができます。なお、すでに自費にて接種された定期の予防接種及び任意の予防接種については対象となりません。

対象者

  長期にわたり療養を必要とする疾病にかかった等、下記の特別な事情があったことにより、やむを得ず定期の予防接種が受けられなかった方

1. 予防接種法施行規則で定める疾病にかかったことがある方
   詳細は疾病の例(PDF 152 KB)をご覧ください。
2. 臓器の移植を受けた後、免疫の機能を抑制する治療を受けた方
3. 医学的見地に基づき、1又は2に準ずると認められる方

対象期間

  BCG        4歳未満
  四種混合  15歳未満
  ヒブ        10歳未満
  小児用肺炎球菌  6歳未満
  その他     特別な事情がなくなったと認められる日から起算して2年以内

手続きの流れ

長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期予防接種に関する特例措置対象者該当理由書(pdf 130 KB)

長期療養者の定期予防接種実施申請書(pdf 103 KB)

転入・転出、予診票の紛失について

• 転出後は小美玉市発行の予診票は使用できません。転出先の市町村にお問い合わせください。住民票の異動日と接種日が同日の場合でも、小美玉市の予診票は使用できませんので、ご注意ください。
• 転入された方や予診票の再発行を希望する方は、予診票を発行(再発行)します。母子健康手帳を持参の上、市内保健センターの窓口で手続きしてください。

予防接種に保護者が同伴できない場合

お子さんの予防接種は原則、保護者の同伴となります。保護者が同伴できない場合は、委任状を記入し予診票とともに接種する病院に提出してください。

代理人は、お子さんの健康状態を熟知している方でお願いします。予診票の保護者署名欄には、同伴される方の署名となります。

小美玉市予防接種委任状(pdf 79 KB)

小美玉市内保健センターのご案内 (予防接種の問い合わせ先)      

• 四季健康館(健康増進課)
  小美玉市部室1106
  0299-48-0221
• 小川保健相談センター（小川玉里保健係）
  小美玉市小川2-1
  0299-58-1411